İnfluenza a_{şısı Sağlık Bakanlığı tarafından yüksek risk gruplarına önerilen bir aşıdır. 2005 yih Biit9e Uygulama Talimatı'nın 12.7.3. no'lu Aşı Uygulaması maddesi ile yüksek risk gruplarında Emekli Sandığı, Bağ-Kur ve Yeşil Kartlılar için resmi reçetelerde geri ödeme sağlanmıştır. Sağlık Bakanlığı'nın yüksek risk grubu olarak tespit ettiği gruplar şöyledir;}

• 65 ya_{ş ve üzerindeki kişiler ve yaşlı bakımevleri ve huzurevlerinde kalan kişiler sağlık kurulu raporu aranmaksızın,}

• Astım dâhil kronik pulmoner ve kardiyovasküler sistem hastalığı olan erişkin ve çocuklar,

• Diabetes Mellitus dâhil herhangi bir kronik metabolik hastalığı, renal disfonksiyonu, hemoglobinopatisi olan veya immunosupresif erişkin ve çocuklar,

• 6 ay-18 ya_{ş arasında olan ve uzun süreli aspirin tedavisi alan çocuk ve adölesanlar.}

Bu risk gruplarında kişilerin hastalıklarını belirten heyet raporuna istinaden tüm tabiplerce reçete edildiğinde aşıların bedelleri kurumlarınca ödenmektedir.

Her yıl Eylül ve Şubat aylarında DSÖ Global Influenza Programı tarafından, Güney yarıkürede Mayıs-Haziran aylarında, Kuzey yarıkürede ise Kasım-Aralık aylarında başlayan influenza sezonu için aşı içeriklerini tayin etmektedir. Aşı içerikleri tüm dünyadaki "ulusal influenza merkezleri" ve DSÖ referans merkezlerinden gelen veriler değerlendirilerek belirlenir. Mevcut influenza aşıları 2 İnfluenza A ve bir adet influenza B olmak üzere 3 antijen içerir. Bunlar İnfluenza A subtipleri olan H3N2 ile H1N1 ve bir tip influenza B'dir.

İnfluenza aşıları 3 tiptir:

Pek çok ülkede sadece grip aşısının kompozisyonu değil, aşı immünojenitesi de AB kriterleri içinde uygulanmaktadır. Yukarıda bahsedildiği gibi, günümüzdeki inaktive grip a_{şıları, özellikle HA'ya karşı olmak üzere viral yüzey antijenlerine karşı, etkin sistemik antikor cevabı üretilmesini hedefler. Buna göre aşı etkinliği, serolojik veriler, özellikle de seroproteksiyon oranları ve antikor titreleri temelinde değerlendirilir.}

Antikor titrelerine, genellikle hemaglutinasyon-inhibisyon (HI) etkinliği veya nadiren tek radiyal hemoliz (SRI) bazında karar verilir. HI testinde, aşılanmı_{ş bireylerin serum örneklerinde, influenza virüsü tarafından, viral HA'nın, sialik asit içeren glikoprotein ve alyuvarların yüzeyindeki glikolipidlerle etkileşimi aracılığı ile eritrosit agglutinasyonu yapma yeteneği ölçülür. HA'ya yönelen antikorlar, bu etkileşime katılırlar ve agglutinasyon sürecini inhibe ederler. Uygulamada, serumun seri dilüsyonları, genelde kobaylardan veya hindilerden alınan sabit miktarda eritrosit konsantrasyonu eklendikten sonra, standardize edilmiş miktarlarda influenza virüsü ile birlikte inkübe edilir ve hemaglutinasyonun derecesi değerlendirilir. Agglutinasyonun hâlâ oluşabildiği en yüksek serum dilüsyonu, HI titresi olarak tanımlanır. SRH testi, HA'ya karşı antikor seri dilüsyonlarının, kobay kompleman varlığında eritrositleri parçalama kapasitesini değerlendirir.}

Aşı değerlendirmesinde Avrupa Birliği Kriterleri

Avrupa İlaç Ajansı (EMEA), grip aşısı etkinliğinin yıllık değerlendirmesi gerekenleri resmi olarak standardize etmi_{ştir. Bunlar, titrede belirlenen oranda artış veya aşılama üzerine, antikor sayısında anlamlı artıştır. Ek olarak, 18-60 yaş arasında ve 60 yaş üzerinde olan 50 gönüllü arasında yapılacak, yıllık bir klinik çalışmaya gerek vardır.}

Grip aşılamasının kapsama alanının artmasına rağmen, grip salgınlarının devam etmesi nedeniyle influenzaya karşı immünizasyonun değeri uzun süre sorgulanmıştır. Bu nedenle, grip aşılamasının etkileri hakkında bilimsel bir bakışa gereksinim vardır. Pek çok klinik çalışma, grip aşılamasının yararlı etkilerini açıkça gösteren sonuçlara sahiptir. Grip aşısını ana hedef gurubu yaşlılar olduğu için, aşılamanın yararını değerlendiren klinik çalışmaların büyük kısmı, bu yaş gurubunu ilgilendirmektedir; bu durum aşağıda daha detaylar tartışılacaktır. Diyabetik, astımlı veya kardiyovasküler hastalığı olan bireyler gibi diğer hedef guruplarındaki bireysel çalışmalarda da yararlı etkiler açıkça gösterilmiştir. Ek olarak, daha genç (çalışan) erişkinlerde ve çocuklarda influenza aşılamasının potansiyel yararı hakkındaki farkındalık ve deliller artmaktadır.

İnfluenza aşılamasının sonuçları değerlendirilirken, genelde aşı etkinliği ve aşılama etkililiği arasında ayrım yapılır. Aşı etkinliği, aşılanmış ve aşılanmamış bireyler arasında, laboratuarla doğrulanan influenza enfeksiyonu oranlarında saptanan azalmadır. Bu nedenle aşı etkinliği, aşılama sonucunda influenza enfeksiyonu oranlarındaki özgün azalmayı ölçer. Yaklaşık %5-10'luk influenza atak hızı ile aşı etkinliğinin doğru tahmini, kontrollü ve geni_{ş grup değerlendirmeleri yapılan çalışmalara ihtiyaç duyar. Aşı etkinliği, kesinlikle, aşı bileşenleri ile yayılımdaki virüs suşları arasındaki uyuma bağlıdır.}

Klinik etkililik, daha az özgün, ama grip aşılamasının yararı ile ilgili önemli bir ölçümdür. İnfluenzaya özgün olmayan, ancak klinik olarak ilişkili hastalıkların, tüm influenza benzeri hastalıkların, pnömoniye veya tüm durumlara bağlı hastaneye yatı_{şların ve tüm nedenlere bağlı ölümlerin azalmasını inceler. Bu parametre influenza virüsü ile ilgili olmayan hastalıkların sonuçlarını da içerdiğinden, aşılamanın klinik etkililiği, genellikle gerçek aşı etkinliğinden daha düşük tahminler gösterir. Aşının gerçek performansın ınküçümsenmesine neden olabileceği için, klinik etkililik ve aşı etkinliği birbiri ile karıştırılmamalıdır.}

3.3. Yaşlılarda, aşılamanın sağlık yararları

Aşı suşları ile yayılımda olan virüs arasında iyi bir uyum sağlandığında, inaktive grip aşısının yaşlılar arasındaki etkinliğinin %60 olduğunu gösteren pek çok çalışma vardır. Örneğin, büyük, randomize, çift-kör, Hollanda'daki 60 ya_{ş ve üzeri 1838 kişiyi kapsayan çalışmada aşı etkinliği %58 olarak bulunmuştur. Bu çalışma 1991-92 kış sezonunda yürütülmüş ve yayılımdaki virüsle iyi uyum gösteren multivalan inaktive grip aşısı kullanılmıştır.}

Pek çok çalışma, yaşlılarda grip aşılamasının klinik yararını ikna edici bir şekilde ortaya koymuştur. Örneğin ABD'deki, iki sezona (1998-2000) yayılan ve toplum içinde ikamet eden 300 000 yaşlı hastayı (>65 yaş) içeren geniş bir çalışmada, nüfusun %55,5-%59,7'sine grip aşısı uygulandığında, aşılama ile pnömonide (%29-32), kardiyak hastalıkta (%19), ve serebrovasküler hastalıkta (%16-23) şeklinde anlamlı düşüşler meydana gelmiştir.

Başka çalışmalar, grip aşısının, miyokard enfarktüsü geçiren hastalarda bir yıllık mortalite oranlarında (%66 azalma) veya ileri iskemik olay riskinde anlamlı azalmalar ima etmektedir. Toplumda yaşayan daha yaşlı vatandaşlar arasında, oldukça geniş bireysel çalışmaları kapsayan bir meta-analizde, aşılama, yaşlılar arasında hastaneye yatışı ve ölüm oranlarını azaltmaktadır. Bir başka meta-analiz, influenza aşılamasının bakımevi sakinleri arasında yüksek oranda etkili olduğunu göstermiştir. Bu bulgular, yaşlılarda influenza aşılamasının önemini vurgulamakta ve bu hedef gurupta aşılama oranının artırılması çabalarını desteklemektedir.

Pek çok ülkede yürütülen ekonomik değerlendirmeler, yaşlı vatanda_{şların influenzaya karşı aşılanmalarının daima maliyet-etkili, sıklıkla da maliyet-kazançlı olduğunu ima etmektedir. Örneğin, Minesota'da yapılan 6 yıllık bir çalışmada, bakım evleri sakinlerinin gribe karşı aşılanması, direkt medikal maliyetlerin azalmasına bağlı olarak, kişi başına ortalama 73$ net tasarrufla ilişkili bulunmuştur. Aşılama gerek sağlıklı, gerekse altta yatan kronik hastalığı olan yaşlılarda maliyet etkili, hatta maliyet-kazan9h goriilmektedir. 1995-96 ve 1997-98 mevsimlerinde, Hollanda'da yürütülen bir çalışmada grip aşılaması, yüksek riskli yaşlılar için maliyet-kazançlı, tüm yaşlılar ve düşük riskli yaşlılar için maliyet etkili bulunmuştur. Bu çalışmada maliyet-etkililik oranlan biitiin yaşlılar için kazanılan yaşam yıl başına maliyeti 1820€ ve düşük riskli olanlar için, kazanılan yaşam yılı başına maliyeti, 6900€ olarak bulunmuştur. Fransa ve Almanya'da da, benzer sonuçlu çalışmalar yapılmıştır.}

Genç eri_{şkinler, gribin ciddi komplikasyonlan a9isindan genelde risk taşımasalar da, grip, iş devamsızlığının, azalmış iş üretkenliğinin ve iş dışı aktiviteleri etkileyen halsizliğin önemli bir sebebi olmayı sürdürmektedir. Çalışan erişkinlerde aşılamanın potansiyel yararına odaklanmadaki artışın nedeni bu husustur. 13,14 İleriye dönük bir kaç klinik çalışma, inaktive grip aşılarının erken gençlik dönemindeki sağlıklı erişkinlerde etkinliğini ortaya koymuştur. Bir kaç dekat önce, erler arasında yürütülen ilk çalışmalar, aşının, yayılımdaki virüsle iyi antijenik uyum göstermesi şartıyla, laboratuar ile doğrulanmış influenzayı önlemedeki etkililiğinin, %70-90 olduğunu göstermiştir. Daha yeni klinik çalışmalar, inaktive grip aşılarının etkinliğini aşı ile yayılımdaki virüsün iyi uyum sağladığı grip mevsimleri için %72, tüm grip mevsimleri için %65 olduğunu göstermiştir.31 Ek çalışmalar, iyi bir uyum olduğu durumlarda, aşı etkinliğinin %80-90 arasında değiştiğini bildirmektedir. 32,33 Günümüzde inaktive grip aşıları, erken gençlik dönemindeki sağlıklı erişkinlerde çok yüksek etkinlik değerlerine sahiptir.}

Değişik ülkelerde yürütülen bir dizi çalışma, aşılamanın anlamlı şekilde hastalığı, devamsızlığı ve sağlıklı erişkinlerin iş yerlerindeki influenzayla ilişkili maliyeti azalttığını ortaya koymuştur. Örneğin, aşılama, her nedene bağlı gelişen üst-solunum yolu ve influenza-benzeri hastalığı yaklaşık %30, bunlarla ilişkili hekim ziyaretlerini >%40 ve işgücü kaybını >%35 azaltmaktadır (tablo 18).

Çocuklar pek çok ülkede, hedef gruplara dâhil edilmemelerine rağmen, rutin grip aşılamasında giderek daha fazla göz önünde tutulmaktadırlar. Toplumda influenzanın yayılmasında çocukların önemli bir rol oynadıkları, genellikle kabul edilen bir husustur.. Ek olarak, çocuklar arasındaki influenza, ebeveyn işgücü kaybının önemli bir nedenidir. Dahası, çok küçük çocuklar, influenzanın ciddi komplikasyonlan açısından risk altındadırlar. Bu nedenle, ABD'deki, İmmünizasyon Uygulaması Öneri Komitesi (ACIP), 6-23 yaş arası çocuk ve gençlerin rutin aşılanmasını teşvik etmektedir.

Çocuklar arasında, grip aşılamasının etkinliği, inaktive trivalan veya deneysel atenüe-canh aşı kullanımını içeren, bir dizi randomize, kontrollü çalışma ile değerlendirilmiştir. 39,40 Bu çalışmalardan, 12-20 yaş arası çocuklarda, aşının, laboratuarla doğrulanmış influenzayı önlemekte yüksek oranda (~%90) etkili olduğu ancak daha küçük çocuklarda daha düşük etkinliğe sahip olduğu gösterilmiştir (Tablo 18). Örneğin, İtalya kaynaklı bir çalışmada 1-6 yaş arası çocuklarda influenza-benzeri hastalıkta, %67'lik azalma saptanmıştır. Diğer çalışmalar da genelde bu görüntüyü doğrulamaktadır. Küçük çocuklar arasındaki, influenza

aşılarına karşı göreceli olarak düşük immünojenitenin nedeni, daha önce influenza virüsüne veya aşısına maruz kalmamalarından kaynaklanabilir. Bu nedenle, daha önce gribe karşı aşılanmamış çocuklara, genellikle iki dozluk bir aşı rejimi önerilmektedir.

Akut otitis media, influenzanın çocuklardaki yaygın bir komplikasyonudur. İnfluenza aşılaması ile otitis media insidansının azaltılması arasında net bir ilişki söz konusudur. Örneğin, Finlandiya'da yürütülen bir klinik çalı_{şmada, aşılamanın sonucunda, otitis media oranında, laboratuarla doğrulanan influenzaya sahip çocuklar arasında %83'lük azalmaya karşılık gelen, total %36'lık bir azalma olduğu gösterilmiştir.}

Çocukları aşılamanın bir başka yararı da, aile üyelerine ve çevredekilere sekonder geçişin engellenmesiyle ilişkilidir. ABD, Michigan'da yürütülen kontrollü bir çalışmada, 1968-69 Hong-Kong pandemisi sırasında, okul çağı çocuklarının aşılanmasının, influenza benzeri hastalık gelişiminde üç kat azalmaya yol açtığı gözlenmiştir. İlginç olan, Japonya'da, okul-çağı çocuklarının aşılanmasının içeren 20-yıllık bir programın, çocukların aşılanmasını artırılması ile yaşlılardaki mortalite azalması arasında bir ilişki olduğunu ima etmesidir. Bu durum, 9ocuklan aşılamanın sekonder influenza geçişlerini azaltacağı görüşünü desteklemektedir.

Sonuçta, çocukların aşılanması, yüksek oranda maliyet etkin ve pek çok olguda maliyet-kazançlıdır. ABD Teknoloji Araştırma Ofisi tarafından yapılan bir değerlendirmede, 3 yaş altındaki çocukların aşılanmasının kazanılan sağlıklı yaşamın her yaşın maliyetin, 1122 ABD$ olmasına karşılık, 3-14 yaş arasındaki 9ocuklan a§ilamanm sadece 853 ABD$'ı maliyeti olduğu hesaplanmıştır. Çocukların influenza aşılaması ile ilgili olan daha yeni çalışmalar, ekonomik yararlan a9ik9a ortaya koymaktadır.

Antijenik uyum iyi olduğu takdirde, inaktive influenza aşılarının, sağlıklı erişkinlerin yaklaşık %70-90'ında laboratuarla da doğrulanan hastalığı önlediği gösterilmiştir. Aşılama bakımevlerinde kalmayan yaşlılarda, hastaneye yatışı %25-39, genel mortaliteyi de %39-75 oranında azaltabilir. Bakımevlerinde kalan yaşlılarda ise influenza aşısı tüm nedenlere bağlı hastaneye yatışlarda yaklaşık %50, pnömoni riskinde yaklaşık %60 ve tüm nedenlere bağl ölümde de %68 oranında azalma sağlayabilir.

İnaktive virüs aşılarının çoğu intramusküler yolla deltoid kastan uygulanır; çocuklarda önerilen uygulama yolu ise uyluğun anterolateral kısmıdır. Daha önce aşılanmamış ve tıbbi sorunları olan okul öncesi çocuklar dışında, yılda bir kez uygulanan tek doz inaktive aşı yeterlidir. Bu gibi çocuklara ise en az bir ay arayla iki doz aşı uygulanmalıdır.

İnfluenza aşısı ile aşılama, influenzadan korunmada temel faktörlerden birisidir. Pandeminin başlangıcında aşı temini ya çok kısıtlı olacak ya da W9 olmayacaktır. Bunun en önemli nedeni, aş üretiminin pandemik virüsün tespitinden sonra başlayacak olması, dolayısıyla aşının önceden üretilerek stoklanamayacak olmasıdır. Günümüzün teknolojisi ile aşılar pandemi başlangıcından sonra en iyi ihtimalle 3-6 ay sonra hazır olacaktır. Aşıların yetersiz olduğu ve panik durumunun oluştuğu pandemi ortamında, elde edilebilen aşıların rasyonel kullanımı için önceden planlama yapmak ve öncelikleri belirlemek gerekmektedir. Pandemik suş ile toplum daha önce W9 karşılaşmadığı için en uygun korunma için 2 doz aşılama gerekmektedir.

Pandemi dönemindeki hedef grupların önceliği, pandemiler arasındaki dönemden farklı olabilir. Hedef grup tayininde ve önceliklerin belirlenmesinde yardımcı olan amaçlar şunlardır:

1) Zorunlu hizmetlerin sürdürülmesi,

2) Hastaneye yatı_{şların ve ölümlerin önlenmesi,}

3) İnfluenza morbiditesinin azaltılması ya da önlenmesi.

Yukarıda belirlenen amaçlara göre öncelik sırasına göre aşılanması gereken hedef gruplar aşağıda belirtilmiştir.

Bu personelin aşılanması hem indirek olarak hastalığın morbiditesinin ve mortalitesinin azalmasına yardımcı olacak, hem de toplumun zaruri ihtiyaçlarının karşılanmasının kesintiye uğramasını engelleyecektir. Bu personel;

- Başta doktorlar ve hemşireler olmak üzere sağlık personeli ve laboratuvar personeli

Ambulans şoförleri

- Aşı dağıtımından (varsa aş ıüretiminden) sorumlu personel Kamu yönetimi açısından anahtar rol oynayan kişiler

Telekomünikasyon, elektrik temini, su temini ve toplu taşıma hizmetlerinin sürdürülmesinde anahtar rol oynayan kişiler

- İtfaiye personeli

Polis teşkilatı, Askeri personel Sivil Savunma teşkilatında çalışanlar

2) İnfluenza nedeniyle ciddi komplikasyon, hospitalizasyon ve ölüm riski taşıyan kişiler Bu grubu aşılamanın ana amacı, hastaneye yatışların ve ölümlerin önlenmesidir.

Pandemik dönemde, daha önce sağlıklı olan kişilerin interpandemik dönemdeki epidemilere göre daha ciddi olarak etkilenmeleri beklenmesine rağmen, en fazla ciddi komplikasyon ve ölüm riski taşıyan grup yine 65 yaş üstü yaşlılar ve altta yatan kronik hastalığı olan "yüksek risk grubu" kişilerdir. Bu grup için aşılanması önerilen kişiler;

- Özellikle Akciğer kapasitesi azalmış olan ciddi solunum yolu hastalığı olan çocuklar ve erişkinler

Özellikle kalp yetmezliği, kronik kardiyovasküler sistemi hastalığı olan çocuklar ve erişkinler

- Enfeksiyonlara yatkınlık sağlayan hastalığı olan ya da ilaç kullanan çocuklar ve erişkinler

65 yaş üzerindeki kişiler

Yaşlı bakım ve huzur evlerinde kalan kişiler

Ayrıca imkân varsa küçük çocuklar ve gebe kadınlar da bu gruba eklenmelidir.

Sağlıklı eri_{şkinleri ve 9ocuklan as.ilama kararı yukarıdaki nedenlere dayandırılmalıdır. Ancak unutulmamalıdır ki, sağlıklı erişkinleri ve 9ocuklan as.ilayarak hospitalizasyonları ve ölümü önlemek için, "yüksek risk grubu" ve yaşlı kişileri aşılamak için gerekenden çok daha fazla aşıya ihtiyaç olacaktır. Bu nedenle bu grubun aşılanması öncelikler arasında son sıradadır ve yeterli miktarda aşı temin edilebiliyorsa aşılama kararı verilmelidir.}

Bu grupta da aşılama yaparken aşağıdaki kişilere öncelik verilmelidir:

Aşılanmamı_{ş yaşlı bakım ve huzurevleri personeli}

Yüksek risk grubu kişilerle birlikte aynı evde ya_{şayan kişiler}

Okullardaki öğrenciler ve kre_{şlerdeki çocuklar}

Halkla teması çok olan yerlerde çalı_{şanlar (banka, postane, büyük mağaza çalışanlar}

v.b) - Çalı_{şan sayısının fazla olduğu işyerlerinde çalışanlar.}

Pandemik dönemde aşı temininde bugün için emin olunan tek şey o dönemde aşı üretim kapasitesinin dünyanın tüm ihtiyacını karşılayamayacağıdır. Pandemi döneminde aşı temini kısıtlı olacaktır. Bu nedenle aşı teminindeki temel konu, ihtiyaç duyulan miktar saptamaktır. İhtiyaç duyulan miktar yukarıda belirtilen hedef gruplara göre tespit edilmelidir. Bu hedef grupların sayıları dikkate alınarak ilk etapta temin edilmesi gereken miktar tayin edilmelidir.

Bütün influenza aşıları aynen diğer aşılar gibi +2°C ila +8°C saklanmalı ve taşınmalıdır. Sağlık Bakanlığının rutin olarak GBP için aşıları dağıtmak için kurduğu altyapı zaten mevcuttur.

Günümüzdeki inaktive grip aşıları, mükemmel güvenilirlik raporlarına sahip, alt ünite veya split virüs formülasyonlarıdır. Dünya genelinde yüz milyonlarca aşı dozu uygulanmaktadır ve yan etkiler oldukça nadirdir. Bu durum, enfeksiyon bölgesindeki lokal reaksiyonları da kapsar. Reaksiyonlar genellikle hafiftir ve geçici özelliktedir. Astımlı hastalarda grip aşılamasının güvenilirliği kesinlikle gösterilmiştir. Geniş bir çift-kör, plasebo kontrollü çalışmada, aşılama sonucunda astım alevlenmesinin olmadığı gözlenmiştir.

Ancak hiçbir risk taşımayan bir aşılama işlemi, hatta bir medikal giri_{şimin olmadığını da belirtmek gerekir. Bu, grip aşılaması için de geçerlidir. Açık olan husus, grip aşısının yararının riskinden çok daha fazla olduğudur. Bununla birlikte, grip aşılamasının yarar-risk oranı hakkında geniş bir yanlış anlaşılma söz konusudur. Bazı aşılanmış bireyler, aşılamanın sonucunda gribe yakalandıklarından yakınmaktadırlar. Hastalarına, grip aşısının risk-yarar}

oranı hakkında doğru bir görüş açısı kazandırmak sorumluluğu, birici-basamak hekimlerine aittir.

Özgün alt gruplarda, grip aşılaması kontrendikedir. Yumurta alerjisi olan ve/veya aşılamayı takiben ani alerjik reaksiyon öyküsü olanlar bu guruba girerler. Grip aşılamasına alerjik reaksiyonlar, aşıdaki özellikle ovalbümin gibi yumurtadan türetilmi_{ş bileşenlerin kalıntılarının varlığına bağlıdır. Aş ıüretimindeki yeni gelişmeler, özellikle aşı virüsünün hücre kültürü teknolojisi yolu ile üretilmesi, bu problemi ortadan kaldıracaktır. Aşılama, Guillan Barré sendromu (GBS) öyküsü olan kişilerde de kontrendikedir. ABD'de özellikle 1976-77 yılında aşılama kampanyasında, influenza aşısı ile GBS arasında bir ilişki olabileceğine dair raporlar bildirilmiştir. Daha sonraki çalışmalar, GBS'nin bir milyon aşılamada ek bir vaka gibi çok düşük GBS riskine sahip olduğunu ima etmiştir.}

U9 tip inaktive influenza aşısı da benzer etkinlik göstermekle birlikte, reaksiyon oluşturma düzeyleri farklıdır. Tüm virüs aşıları ile aşılananların %15-20'sinde, 1-2 gün süren lokal reaksiyonlara neden olabilir. Bu tür reaksiyonlar küçük çocuklarda erişkinlere göre daha sıktır. Ate_{ş, halsizlik ve miyalji gibi geçici sistemik reaksiyonlar, aşılananların küçük bir kısmında aşılamadan sonraki 6-12 saat içinde ortaya çıkabilir. Split aşılar ve alt ünite aşıları, tam virüs preparatlarıyla karşılaştırıldığında, hem çocuklarda hem de erişkinlerde düşük sistemik reaktojenite gösterir. Bu nedenle, alt ünite ve split virüs aşıları, özellikle çocuklarda kullanım açısından daha uygundur.}

Bazı inaktive virüs aşılarının uygulandığı az sayıda kişide, aşılamadan 2-24 saat sonra ortaya çıkan ve 48 saat içinde iyileşen, gözde kızarıklık ile bir ya da daha çok solunum yolu semptomunun (öksürük, hırıltı, göğüste sıkışma hissi ya da solunum zorluğu) görüldüğü, hafif, kendi kendine iyileşen bir sendrom bildirilmiştir. Okülo-respiratuar sendrom olarak adlandırılan bu durumun boyutlarını değerlendirmek için çalışmalar yapılmaktadır. İnfluenza aşılarının hazırlanmasında kullanılan virüs, tavuk yumurtaları kullanılarak çoğaltıldığından, aşı, uygun medikal önlemler alınmaksızın, yumurtaya karşı ciddi alerjik reaksiyon öyküsü olan bireylere uygulanmamalıdır.

Orta dereceli ve şiddetli hastalıklar, semptomları azalana dek influenza aşısı için bir kontrendikasyon olu_{şturur. Aşının açıkça gösterilen avantajlarına rağmen, pek çok endüstrileşmiş ülkede aşılama oranı hâlâ yüksek seviyelerde olmayıp, yüksek risk gruplarında dahi % 10-20 düzeylerindedir. Yüksek risk gruplarında bile aşılanma düzeyinin düşük olması, aşının sigortalar tarafından yeterli düzeyde karşılanmamasına bağlı olabileceği gibi, etkinliğinin düşük olarak algılanmasına ve hafif olmakla birlikte göreceli olarak sık sayılabilen yan etkilerine de bağlı olabilir. Ayrıca, influenzanın sık rastlanan bir hastalık olması da, toplum üzerinde yarattığı yükün yanlış algılanmasına yol açıyor olabilir.}

Aşı uygulamalarına ait yan etkiler "Aşı Sonrası İstenmeyen Yan Etkiler (ASİE)" genelgesi doğrultusunda Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü'ne bildirilmelidir. Bu yan etki bildirimleri için ASİE formları kullanılmalıdır.

Dünya Sağlık Örgütü, antiviral ilaçların erken ve hedeflenmi_{ş kullanımının, genel korunma önlemleriyle (toplantıların iptali, okulların kapatılması gibi) birlikte uygulanması halinde, pandeminin durdurulabileceğini ya da en azından yayılımının yavaşlatılabileceğini ifade etmektedir. Bu durumda, antiviral ilaçların temini ve etkin kullanımı, pandeminin seyrini önemli ölçüde etkileyecek gibi görünmektedir}

Amantadin ve rimantadin bu aktiviteyi inhibe ederler ve "M2 inhibitörleri" olarak isimlendirilirler. Bu ilaçlar B tipi influenza virüslerine karşı etkili değildirler, çünkü B virüsleri M2 proteini taşımazlar. Hem A hem de B tipi virüslerin viral nöraminidazları, replikasyon tamamlandıktan sonra virüsün enfekte hücrelerden ayrılmasını kolaylaştırırlar ve bir sonraki enfeksiyöz döngü başlamadan önce viral kümelenmeyi önlerler.

Zanamivir ve oseltamivir, ruhsatı bulunan iki nöraminidaz inhibitörüdür. Bu ilaçlar, özgül olarak virüs salınımını engelleyerek ve virüsün kümelenmesine izin vererek replikasyon döngüsünü kesintiye uğratmak üzere tasarlanmışlardır. Pandemilere A tipi influenza virüsleri neden olduğundan, tedavide ve korunmada her iki sınıf antiviral ilaç da kullanılabilir.

M2 inhibitörlerinden amantadin ve rimantadin, antiviral etkinlikleri açısından benzer özellikler gösterirken, metabolik ve güvenlik profilleri açısından ise farklıdırlar. Bu farklılıklardan dolayı, bir pandemi sırasındaki kullanımları da farklı olacaktır. Amantadin çok az bir metabolik değişiklikle renal tübüler yolla atılır. Bu nedenle böbrek yetmezliği durumunda doz azaltılmalıdır. Rimantadin ise büyük oranda karaciğer tarafından metabolize edildiğinden, genellikle doz azaltılması gerekmez. Amantadinin yan etkileri; konsantrasyon güçlüğü, uykusuzluk ve yaşlı kişilerde konfüzyondur. Yan etki riskini azaltmak için 65 yaş ve üzerindeki kişilerde ilacın dozunun azaltılması gerekir. Amantadin'in yan etki ihtimalini artıran tanımlanmış birçok ilaç etkileşimi (santral sinir sistemi uyarıcıları, antikolinerjikler, antihistaminikler, bazı diüretikler) vardır. Rimantadin nadiren yan etkilere yol açar ve bu yan etkiler amantadinin yan etkilerinden daha az ve daha hafiftir. Amantadin günde 200 mg (100 mg'lık kapsülden günde iki kez) ağızdan alım şeklinde kullanılır. Rimantadin ise, günde 300 mg (150 mg'dan günde iki kez) ve yine ağızdan alım şeklinde kullanılır.

Nöraminidaz inhibitörleri daha güvenle kullanılan ilaçlar olup, bu ilaçlara direnç de nadiren gelişmektedir. Ancak daha pahalı olmaları bir dezavantajdır. Nöraminidaz inhibitörleri olan zanamivir ve oseltamivir farkh ozelliklere sahiptirler. Zanamivir, ağızdan alındığında biyolojik olarak aktif olmadığından, kuru toz şeklinde ve solunum yoluyla alınmalıdır. Oseltamivir ağızdan kullanılabilir. Hepatik esterazlar tarafından hizh §ekilde oseltamivir karboksilata çevrilir ve ilaç uygulandıktan 30 dakika sonra plazmada saptanabilir. Önemli ölçüde idrardan atıldığı halde, doz azaltılması sadece ciddi böbrek yetmezliği olan kişilerde (kreatinin klerensi < 30 ml/dak) gerekir.

Oseltamivir ve zanamivirin, hastalığın başladığı ilk 2 gün içinde verildiğinde, A tipi ve B tipi influenza virüslerinin neden olduğu hastalığın süresini kisalttiklan gosterilmi§tir. Hastalığın süresi ortalama 1,5 gün kısalmakta, hastalığı başlangıçta ağır olan kişilerde ise 3 gün kısalma meydana gelmektedir. M2 inhibitörlerinden farklı olarak nöraminidaz inhibitörleri, hastalıkla ilişkili antibiyotik kullanımını da azaltırlar.

Bugüne kadar yaşları 1-97 arasında olan 11 000'den fazla hastanın oseltamivir kullandığı bildirilmiştir. Yapılan klinik çalı_{şmalarda oseltamivir tedavisinin yararlarının influenza semptomlarını hafifletmekle sınırlı olmadığı görülmüştür. Bronşit, pnömoni ve sinüzit gibi ikincil solunum sistemi komplikasyonlarının ve hastaneye yatış oranlarının azaltılmasında da ilacın etkili olduğunu gösteren kanıtlar bulunmaktadır. Ayrıca, iyi tolere edildiği ve iyi bir güvenlik profilinin olduğu da gösterilmiştir. Oseltamivir, avian influenza suşlarına karşı da aktiftir.}

Oseltamivirin gebe kadınlarda kullanımı ile ilgili yeterli veri bulunmamaktadır. Hayvanlar üzerinde yapılan testlerde ölümcül toksisiteye veya teratojenik etkiye rastlanmamıştır. Oseltamivirin gebelerde veya emziren kadınlarda, yararının muhtemel risklerden daha fazla olacağı düşünülüyorsa kullanılması gerekir. Oseltamivir, 1 yaşın altındaki çocuklarda profilaktik kullanım için onaylanmamı_{ş olmasına rağmen, etkili olduğu gösterilmiştir. Bu yaş grubundaki çocuklarda, risk/yarar oranı gözetilerek tedaviye karar verilmesi gerekir.}

Zanamivirin yan etkileri hayli nadirdir. Özellikle astım zemininde az sayıda bronkospazm vakası bildirilmiştir. Oseltamivir kullanımı ile ilgili olarak bildirilen yan etkiler ise bulantı (%4) ve kusmadır (%6). Bu yan etkiler geçicidir ve genellikle ilk dozdan sonra görülür.

Zanamivir, solunum yolu ile günlük 20 mg dozda (her 12 saatte iki kez 5 mg) 5 gün kullanılır. Oseltamivir tedavide ağızdan olmak üzere her gün 150 mg (her 12 saatte 75 mg'lık kapsülden iki kez) dozda kullanılır. Ayrıca, günlük tek doz olarak alınacak 75 mg oseltamivirin, çocuklarda ve yaş_{lılar da dâhil olmak üzere yetişkinlerde, influenza gelişmesine karşı yüksek düzeyde koruma sağlar. Oseltamivir çocuklarda, kiloya göre doz ayarlaması yapılarak, süspansiyon şeklinde kullanılır. Tedaviye mümkün olduğunca erken başlanmalı ve bu süre kesin olarak semptomların başlangıcından sonraki ilk 48 saat içinde olmalıdır.}

İnfluenzanın antiviral ilaçlarla tedavisi sırasındaki direnç, sıklıkla M2 inhibitörlerinin kullanılması sırasında ortaya çıkar; profilaktik kullanımda ise görülmez. Nöraminidaz inhibitörleri nadiren direnç gelişimine neden olurlar. Oseltamivir ile tedavi edilen influenzal çocuk hastaların %5'inde ve yetişkinlerin yaklaşık %1'inde dirençli virüsler izole edilebilir.

Son bilgiler ışığında, yan etkilerinin az, klinik olarak belirgin ilaç direnç oranının düşük olması ve antibiyotik kullanımına yol açan alt solunum yolu komplikasyonlarını ve hastanede yatışları azaltmadaki değerinden ötürü, tedavide seçilmesi gereken ilaç grubu nöraminidaz inhibitörleridir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) de nöraminidaz inhibitörlerinin bulunması halinde, tedavide bu ilaçların tercih edilmesi gerektiğini bildirmiştir.