Pandemi sırasında antiviral tedavi önceliği olacak grupları ve her grupta tedavinin amacını aşağıdaki gibi sıralamak mümkündür:

1. Ülkenin vazgeçilmez hizmetlerini sunanlar:

Bu grupta tedavinin amacı, pandemi sırasında vazgeçilmez hizmetlerin devamlılığını sağlamaktır. "Vazgeçilmez" olarak nitelenen hizmetler ülkeden ülkeye değişiklik gösterebilir. Bunlar arasında ülkemizde birinci derecede önem taşıyanlar sağlık çalışanları, emniyet çalışanları, askeri personel ve belediye hizmetleri sunanlardır. Sağlık çalışanları, hasta kişilerin bakım ve tedavisi gibi hayati hizmetleri sunmaları ve hastalarla sık ve yakından temasları nedeniyle hem enfekte olma hem de enfeksiyonu başka hastalara bulaştırma riski taşımaları nedeniyle özel bir gruptur ve tedavi sağlanması açısından en yüksek önceliğe sahiptir.

2. İnfluenza tablosunun veya influenzaya bağlı komplikasyonların ağır olması beklenen hastalar

a. Ciddi kardiyak veya pulmoner hastalığı olanlar

b. Bağışıklık sistemi yetmezliği olanlar (HIV enfeksiyonu, AIDS, lösemi, lenfoma gibi malign hastalıklar, organ nakli yapılmış hastalar vb)

• Toplumda yaşayan yüksek riskli bireyler

• Toplu yaşayan yüksek riskli gruplardaki salgınlar

• Hastanede yatan ciddi düzeyde hasta kişiler

• Influenza aşılamasının kontrendike olduğu kişiler

İnfluenza komplikasyonlan a9isindan bilinen bir risk faktörü olmayan kişilerde tedavi, morbiditenin azaltılması ve sağlık kaynaklarının (antibiyotikler dâhil) gereksiz israfından kaçınılması amacıyla kullanılabilirse de, çok miktarda antiviral stoklanmasını ve hizmete hızla ulaşımın sağlanmasını gerektirdiğinden, bu stratejinin uygulanması güçtür ve maliyeti yüksektir. Bu dezavantajlar dikkate alındığında, bunun ülkemiz için uygun bir strateji olmayacağı ortaya çıkmaktadır.

Antiviral ilaçların üç ayn §artla kullanılması mümkündür. Bunlardan birincisi, yeni kökenin ilk kez ortaya çıktığı evrede, enfekte ki_{şilerin, virüsü kendileri ile yakın temasta bulunan aile bireylerine ve sağlık çalışanlarına bulaştırmalarının önüne geçmek, dolayısıyla da yayılımı önlemek veya en azından geciktirmek amacıyla antiviral tedavinin uygulanmasıdır. Ancak burada sorun, olguların hastalığın geç evresinde tanımlanması ve tedaviye başlama konusunda geç kalınması ihtimalidir. Ayrıca, bu tür bir yaklaşımın pandemiyi önlemede ya da geciktirmede başarılı olup olmayacağı da bilinmemektedir.}

Antiviral tedavinin ikinci şartı, sürveyansın, virüsün bulaşıcılığının arttığına işaret ettiği durumlardır. Olgu kümelerinin ortaya çıktığı toplulukların tüm üyelerinin tedavi edilmesi, yayılımı durduracak veya geciktirecektir.

Pandemi açıklandığında ise, yeni kökene karşı aşı geliştirilinceye dek antiviral tedavinin uygulanması, morbidite ve mortaliteyi azaltacak başlıca yaklaşım olacaktır. Bu evrede antiviral tedavinin, yukarıda tanımlanan öncelikli gruplar dikkate alınarak yapılması gerekecektir.

Ülkemizde influenza tedavisi için lisans almış iki ilaçtan zanamivir >7 yaşındaki, oseltamivir ise >1 yaşındaki bireylerin tedavisi için önerilmektedir. Zanamivirin, solunum yolu ile günlük 20 mg (her 12 saatte iki kez 5 mg) dozda kullanılması önerilmektedir. Oseltamivir için önerilen dozlar aşağıda gösterildiği şekilde kilo ve yaşa göre ayarlanmalıdır:

• >1 yaşındaki çocuklar

• > 15-23 kg 45mgx2 o >23-40 kg 60 mg x 2 o >40 kg75 mg x 2

• >13 yaşındaki çocuklar

• 75 mg x 2

Oseltamivir ve zanamivirin bir pandemide kullanımı ile ilgili yeterli veri bulunmamaktadır. Preklinik veriler yeni bir kökene karşı yeterli antiviral etkinliğin sağlanabileceğini düşündürse de, toplumda pandemik kökenlere karşı bağışıklığın olmayabileceği veya düşük düzeyde olacağı göz önüne alınırsa, daha yüksek ve(ya) daha uzun süreli tedavilerin de gerekebileceği düşünülmelidir.

1.4. İlaç Temini

Pandemi sırasında ilaç temini, ilacın önceden stoklanması halinde mümkün olacaktır. Bu nedenle, ülkemizde, yukarıdaki profilaksi ve tedavi öncelikleri dikkate alınarak, muhtemel bir pandemi sırasında gerekli ilaç miktarları ivedilikle hesaplanmalı ve ilaç dağıtıcısı şirketler ile temasa geçilerek, gerekli görülen miktarda ilaç stoklanmalıdır.

Amerika'da stoklama, merkezi bir kurum tarafından yapılmaktadır. İlaca gereksinim duyan hastaneler yerel otoriteden, yerel otorite de merkezi stoklama yapan kurumdan gerekli olan miktarda ilacı talep etmektedir. Ülkemizde de Sağlık Bakanlığı stoklama ve stoklanan ilacın uygun bir şekilde dağıtımından sorumlu olmalıdır.

Bu bölüm birinci basamakta çalışan sağlık personelleri için Pandemik İnfluenzaya özgü olarak, Ulusal Alarm Düzeyi 4 ve üzeri durumlarda neler yapılacağı konusunda kısa bilgiler içeren bir rehber olarak hazırlanmıştır.

Bu bölümde yapılan öneriler sadece pandemi durumunda geçerli olup, mevsimsel influenza için kullanılması önerilmez.

İnfluenzanın güvenilir bir tanı koydurucu özelliği yoktur.

Bu nedenle laboratuvar olarak doğrulanmış influenzaya yönlendirecek bir kuvvetle olası vaka tanımı kullanılmalıdır. Bu vaka tanımı Sağlık Bakanlığı tarafından Ulusal Alarm Düzeyi 4 aşamasında açıklanacaktır.

Mevsimsel İnfluenza özellikle çocuk ve yaşlılarda görülme eğiliminde olmasına rağmen, pandemik influenza bütün yaş gruplarında görülebilir, hatta sağlıklı erişkinleri de ciddi olarak etkileyebilir.

Komplikasyon gelişmemiş influenza vakalarının klinik özellikleri aşağıdaki tabloda gösterilmiştir. Pandemik influenza suşuna bağlı olarak klinik özellikler mevsimsel influenzadan farklılıklar gösterebilir.

İnfluenza _{şüpheli vakalardan Ulusal Alarm Düzeyi 1,2-A,2-B ve 3'de Sağlık Bakanlığının belirlediği sürveyans noktalarına başvuran hastalardan laboratuvar doğrulaması için Ulusal Sürveyans Sistemi kapsamında örnek alınacaktır. Ayrıca bireysel olarak isteyen hekimler laboratuvar doğrulaması için hastaları veya hastalardan aldıklan ornekleri laboratuvarlara gönderebilirler. Ülkemizde genel bir influenza sürveyansının yapılamamasının temel nedenlerinin başında, tanı koyabilecek laboratuvar sayısının yetersizliği gelmektedir.}

Ulusal Alarm Düzeyi 4, 5-A ve 5-B'de birinci basamak sağlık hizmetleri sunan kurum ve kişiler laboratuvar tanısı koymadan, verilecek vaka tanımına göre vaka yönetimini gerçekleştireceklerdir.

Şiddetli ve Komplikasyonlu İnfluenza :

Astım, KOAH, kardiyak yetmezlik, atrial fibrilasyon, koroner kalp hastalığı, DM ve multipl skleroz, epilepsi gibi kronik nörolojik hastalıklar influenza enfeksiyonuyla bir arada olduklarında hastaların durumu daha kötüleşebilir.

Erişkinlerde influenza enfeksiyonunun en yaygın spesifik komplikasyonu, akut bron_{şit ve pnömoni gibi solunum sistemi komplikasyonlarıdır. Diğer komplikasyonlar Tablo 2'de özetlenmiştir. Çocuklarda influenza enfeksiyonunda en sık bakteriyel süper enfeksiyon komplikasyonu otittir.}

Tablo 2: Erişkinlerde influenza enfeksiyonu ile ilişkili komplikasyonlar

İnfluenza ilişkili pnömoni, influenza virüsü tarafından primer olarak veya sekonder bir bakteriyel enfeksiyon sonucu ortaya çıkabilir.

Ayırma: Bilgi alma ve konsültasyon için talep artışı beklenmelidir. Buna yönelik değişik öneriler olabilir:

• Telefonda ayırma ve bilgilendirme; bir hemşire tarafından yapılabilir.

• Hasta kabulde ayırma ve bilgilendirme,

• Ateşiniz düşünceye kadar evde istirahat edin ve başkalarıyla temastan kaçının.

• Ateş, ba_{ş ağrısı ve miyalji için parasetamol, ibuprofen veya 16 yaşın üzerinde iseniz aspirin kullanın.}

• Akut semptomlar sürdüğü sürece mümkünse istirahat edin.

• Bol miktarda sıvı alın.

• Sigara içmekten kaçının. Antiviral tedavi

Antiviral tedavi için Oseltamivir (Tamiflu) kullanılır. Eri_{şkinlere, günde iki kere 75 mg tablet 5 gün süresince verilir. Bir yaşından büyük çocuklar için süspansiyon formu mevcuttur.}

Tablo 3: Oseltamivir'in erişkin ve çocuk dozlar

İdeal olarak aşağıda belirtilen semptomları olan bir yaşın üzerindeki herkese antiviral tedavi verilmelidir.

1. Akut influenza benzeri hastalığı olanlar

2. Erişkinlerde 38 °C, çocuklarda 38.5 38 °C ateşi olanlar

3. Semptomların başlangıcından 48 saat geçmemiş olanlar

Semptomların başlangıcından itibaren 48 saat geçtikten sonra antiviral tedavinin yararına ilişkin bir bilgi yoktur. Bununla birlikte immün sistemi baskılanmış hastalar, uzun süredir kortikosteroid tedavisi alanlara yarar sağlayacağı düşünülerek, semptomların başlangıcından itibaren 48 saat geçmişse bile antiviral tedavi verilmelidir.

Antiviral ilaçların kısıtlı olduğu durumlarda Sağlık Bakanlığı tedavi verilecek öncelikli kişileri belirleyecektir. Mevcut pandeminin epidemiyolojik durumuna ve değişik gruplarda antiviral tedavinin etkisine göre karar verilecektir.

Antiviral ilaçların yan etkileri: Oseltamivirin en sık yan etkisi bulantıdır. Hafif antiemetiklerle önlenebilir.

1. Ciddi ve komplikasyonlu influenza için risk grubunda olan hastalarda sekonder bakteriyel enfeksiyon riski fazladır. Birinci basamak sağlık kurumlarının yükünü azaltmak için bu kişilere profilaktik antibiyotik önerilir.

2. İnfluenza ilişkili pnömoni ve akut bakteriyel otitis medialı hastalar

3. Semptomları belirgin bir _{şekilde kötüleşen hastalar}

• İnfluenza enfeksiyonu komplikasyonu gelişmemiş hastaların genellikle hastaneye sevki gerekmez.

• Mevcut sağlık problemleri (KOAH gibi) influenza enfeksiyonu nedeniyle ağırlaşmış erişkin hastaların 2. basamağa sevki önerilir.

• İnfluenza ilişkili pnömoni olan hastalarda bilateral pnömoni bulguları geli_{şmişse veya skoru 3 veya daha fazla ise acilen 2. basamağa sevki yapılmalıdır.}

Her bulgu 1 puandır:

* Konfüzyon (Yer veya zaman konusunda dezoryantasyon)

* Solunum hızı >3O/dk

0 Evde tedavi uygundur

Bu doküman DSÖ influenza pandemisinin başladığını ilan ettikten sonra kullanılacak bir dokümandır. Mevsimsel influenza, alt solunum yolu enfeksiyonları pnömoni veya KOAH'da kullanımı uygun değildir.

Komplikasyon gelişmemiş influenza enfeksiyonlarında hastane bakımı gerekli değildir. Bu hastalarda öksürük, kırıklık, halsizlik devam etse bile genellikle 7 gün içinde kişi toparlar.

İnfluenza ilişkili pnömonili hastalar, KÜSK-65 skorlamasında 3,4 veya 5 ise ölüm riski fazladır ve hastanede ciddi pnömoni bakımı sağlanmalıdır.

Radyografide primer viral pnömoni düşündüren iki taraflı akciğer infiltrasyonu gözüken hastalara KÜSK-65 skorlamasına bakılmaksızın, hastanede ciddi pnömoni bakımı sağlanmalıdır.

KÜSK-65 skoru 2 olan hastalarda da ölüm riski olabilir. Hastalığın kliniğine bakarak, hastanede yatarak tedavi görmesi veya uzman gözetiminde ayaktan tedavi verilmesi gerekir.

KÜSK-65 skoru 0 veya 1 olan hastalarda ölüm riski çok düşüktür. Bu kişilere evde tedavi uygundur.

Her bulgu 1 puandır:

* Konfüzyon (Yer veya zaman konusunda dezoryantasyon)

* Solunum hızı >3O/dk

Primer viral pnömonili veya KÜSK-65 skoru 4 veya 5 olan hastalar yoğun bakım ünitesine transfer edilmelidir.

Yoğun bakım ünitesine transfer endikasyonları:

• Hipoksi, (oksijen verilmesine rağmen Pao2<8 Kpa olması)

• İlerleyen hiperkarbia

• Ciddi asidoz (pH<7.26)

• Septik şok Genel İncelemeler

Hastanede yatarak tedavi gören hastalarda; tam kan sayımı, üre ve elektrolitler, karaciğer fonksiyon testleri, akciğer grafisi, EKG ve influenza ilişkili pnömoni şüpheli ise C-reaktif protein gibi rutin tetkiklerin yapılmalıdır. Daha ileri incelemelere hastayı tedavi eden uzman hekimin karar vermesi uygundur.

Gerekli mikrobiyolojik incelemelere uzman hekimin karar vermesi uygundur. Ancak pandemi döneminde, virolojik testler rutin olarak önerilmemektedir.

Yalnızca aşağıdaki durumlarda antiviral tedavi uygulanmalıdır:

• Akut influenza benzeri hastalık

• 38 °C veya daha yüksek ateş

Bu doküman, DSÖ influenza pandemisinin başladığını ilan ettikten sonra kullanılacak bir dokumandır. Mevsimsel influenza, alt solunum yolu enfeksiyonları pnömoni veya KOAH'da kullanımı uygun değildir.

Bir epidemi sırasında influenzanın en yaygın semptomları; ateş, öksürük, burun akıntısı ve büyük çocuklarda farenjit ve baş ağrısıdır. Hastalık solunum yolu veya kardiyak hastalığı olan çocuklarda ve immün sistemi baskılanmış çocuklarda ağır seyreder. İnfluenzanın hayatı tehdit eden ciddi komplikasyonları; bakteriyel pnömoni, ARDS, ensefalopati veya ensefalittir.

Öksürük ve hafif ateş: Antipiretik ve sıvılarla aile tarafından evde tedavi edilebilir (Not: Çocuklarda aspirin kullanılmamalıdır.).

Yüksek ateş (>38.5 °C) ve öksürük veya influenza benzeri semptomlar: Komplikasyonlar yönünden risk grubunda değilse oseltamivir tedavisi verilmeli, antipiretik ve bol sıvı verilmesi önerilmelidir. Çocuk 1 yaşın altında ve komplikasyonlar açısından risk grubunda ise bir hekim tarafından değerlendirilmelidir.

Yüksek ateş (>38.5 °C) ve öksürük veya influenza benzeri semptomlara ilaveten risk grubunda: Bir uzman hekim tarafından değerlendirilmelidir.

• Ciddi kulak ağrısı

• Halsizlik

Bu çocukların komplikasyonlar yönünden risk altında olduğu dikkate alınmalı oseltamivirin yanında antibiyotik tedavisi verilmeli ve antipiretik ve sıvı verilmesi önerilmelidir. Bir yaşın altındaki çocuklarda yukarıdaki semptomların hiçbirisi yoksa antipiretik ve sıvı desteği ile tedavi edilmelidir.

• Respiratuvar distres belirtileri

• Siyanoz

• Ciddi dehidratasyon

• Şuur bulanıklığı

• Karmaşık veya uzun süren nöbet

Yalnızca aşağıdaki durumlarda antiviral tedavi uygulanmalıdır:

• Akut influenza benzeri hastalık

• 38 °C veya daha yüksek ateş

• Semptomların başlangıcından itibaren 2 günden az bir süre geçmişse Oseltamivir tercih edilmelidir.

Hastanede yatarak tedavi gören durumu ciddi çocuklarda semptomların başlangıcından itibaren 6 günden fazla bir süre geçmişse yine de verilebilir (Bununla birlikte yararına ilişkin bir delil bulunmamaktadır). .